医保越管越严，患者越花越多，医院越来越穷？这场看不见的三角博弈，到底谁在吃亏？

原创 Dr.MB 超声介入技术

说起医保，医生有话说，患者有怨气，医院更是有一肚子苦水。

医生说：“医保控得太死，该做的检查做不了，不该扣的钱全扣了。”

患者说：“我交了医保，看病还是那么贵，医院、医保能不能多点担当？”

医院说：“医保年年压价，药降了、服务降了，最后被骂的还是我们。”

本来是为人民健康兜底的医保，为什么成了“三输局面”？我们今天就好好聊聊这笔糊涂账。

一、医保基金从哪来？谁在交，谁在补？

医保基金是“国家的钱”？错。它本质上是你我每个月工资里扣下来的“保险钱”，只不过交了以后你感知不强。

主要来源有两个：

职工医保：你上班时交的，单位交的大头，员工交的小头。缴费高，保障水平也高。

居民医保：学生、老人、农村人、自由职业者参加的医保，个人交个三四百，政府财政补贴六七百，一共凑出千把块。

所以医保的钱，主要还是大家自己交的，不是天上掉下来的福利。

二、医保的钱怎么用？“居民医保”是不是“农保”？报销真有那么差吗？

很多人问，“居民医保”是不是以前的“农保”？确实，在城乡医保并轨之前，农村人口参加的是“新型农村合作医疗”，俗称“农保”，城市无业人员参加的是“城镇居民医保”。

从2016年开始，这两项制度整合为统一的“城乡居民医保”，也就是我们今天所说的“居民医保”。所以，现在已经没有“农保”这个说法了，农村人也跟城市人一样，统一参加居民医保。

医保基金的用途是有硬性规定的，专款专用，主要花在三方面：

门诊统筹：越来越多城市实现了门诊费用报销，不再全靠个人账户，感受明显。

住院报销：封顶线、起付线、报销比例都有讲究，花得越多，医保“管”的越多。

大病保障：癌症、心梗、脑出血这种重症，医保通常都会管，甚至还有大病保险、医疗救助接力。

问题是，报销后你还是得自掏腰包一大笔，怎么回事？

因为医保不是包办制，而是“共济制”。你交的那点钱，真不够全部兜底——只能兜大头，兜风险，不能兜一切。

三、那为什么医生、患者、医院都觉得医保“坑人”？

矛盾就出在“控费”二字上。

医保局的任务是保基金安全，防止基金亏空，所以得严控开支。但这种控制，往往压在医生、医院、患者三方头上。

医生说：指标太多、限制太死、审核太烦，动辄就被“飞刀”审查，还得背“过度医疗”锅。

医院说：医保结算价年年降，药品压价、耗材砍价、手术费不涨，做得多不赚钱，亏得越多越干不动。

患者说：听说医保控费，结果该做的不让做，很多费用不给报销，钱是自己越掏越多。

控费是对的，但问题在于控得粗暴、一刀切，搞成了“谁花钱谁有罪”，最后搞得大家都不满意。

四、医保基金真的没钱了吗？

确实越来越紧张，尤其是居民医保这块，很多地方出现“入不敷出”。

为啥会亏空？

老人多、病多、药费高：一边是人均寿命增长，一边是慢病增多，高血压、糖尿病吃药吃几十年，医保出血如漏水。

生得少，老得快：年轻人越来越少，老人越来越多，缴费的人减少了，用钱的人却在增加，结构失衡加剧。

靶向药、罕见病药进医保：好药进医保是好事，但这钱是无底洞，几万人用就能压垮一个地方医保。

疫情三年消耗太猛：核酸、疫苗、防护、补贴……医保统筹基金被抽调得厉害，三年下来元气大伤。

年轻人断缴多，收入端不给力：灵活就业多了，断缴、缓缴成常态，基金增收困难。

五、那职工医保有结余，能不能拿来补居民医保？

这个很多人想问：既然居民医保年年亏，有些地方的职工医保还有点结余，干脆合起来用得了？

制度上目前还不行。

职工医保缴费高、待遇好，本来就是“你交得多，用得多”。一旦拿去补贴居民医保，那缴费人就不乐意了。

居民医保呢？交得少，还想待遇高，靠的是财政输血。但财政本身也吃紧，补贴能力有限。

所以两边都难：职工医保“手上还有点结余不敢花”，居民医保“手里没钱看着急”，就卡在中间动不了。

六、为什么医院越来越没钱，医生越来越卷？

一方面是医保压价，另一面是医院靠“服务”赚钱的机制没有建立起来。

比如，药价、耗材集采后都降了，医保支付标准也降了，但医院的运营成本没降，医护工资也不涨，靠啥活？

检查做得多说你过度医疗，做得少万一漏诊医生还会被告吃官司；医保限制多、监管严，医生写个病历都得反复琢磨是不是“合规”。

结果就是：医生不想多干，医院不敢多收，患者埋怨多花。

有人说现在的公立医院就是在搞“保生存模式”：少赔钱是胜利，不亏死是目标。

七、医保该不该改革？改革该怎么改？

现在的问题不是“该不该改”，而是“怎么改才合理”。

医保制度不是错，错的是执行中的不平衡、不透明、不配套。

现在国家在推的几个方向是对的，但落地还有不少问题：

门诊统筹：把以前“睡觉”的个人账户的钱，拿出来变成报销基金，好处是提高使用率，坏处是大家感觉“账户钱没了”。

DRG/DIP支付改革：按病种结算，防止“多做多得”，但标准制定和监管能力差距大，容易出错。

省级统筹、调剂基金：想解决地区差异问题，但具体资金如何分配，公开透明程度还需加强。

商业保险补充医保：这是趋势，让基本医保兜底，商业保险兜“更好”，但现在坑也不少，乱象多。

医保要改，但不能一刀切地扣钱、降价、限额，而要从机制上修，把支付机制、服务机制、激励机制都做起来。

八、普通人该怎么看医保这件事？

医保的本质，是“救急不救穷”，是“多方共济”，不是“你交多少就返多少”。

但这也不代表你得忍着“用不上、看不懂、搞不明”。

你可以：

盯紧医保基金信息公开，每年医保局都会出账本，钱花哪了你有知情权。

理性看待医保政策，不传谣、不信谣，也不对一切控费都反感。

为自己配套好商业保障，让自己在医保之外还有兜底。

支持合理改革，但也要呼吁公平执行，让医生、医院、患者都能喘口气。

最后总结：

医保制度不是万能药，它的问题很多，但没它，我们谁都扛不住大病。它该改，也一定会改，但改成什么样，需要我们集体智慧和参与。

今天你不关心医保，明天生病的时候，医保也未必兜得住你。

理解它、监督它、推动它，是每一个交钱看病人的责任。