2025年8月，广东省医保局发布《关于建立健全门诊医保支付方式改革的通知》，宣布自2026年1月1日起，全省将实施普通门诊按人头付费、探索门诊特定病种支付方式改革，并大力支持村卫生站开展门诊服务。作为一名长期关注农村医疗政策的三农观察者，我认为，此次改革不仅是医保支付方式的优化，更是推动基层医疗从“以治疗为中心”向“以健康管理为中心”转变的关键一步。本文将结合最新政策、真实案例和数据，深度解析此次医保改革的三大核心变化，并探讨其对农村居民、基层医生及医疗机构的影响。

变化一：普通门诊“按人头付费”，终结“过度医疗”时代

1. 什么是“按人头付费”？

传统医保支付方式是按项目付费（做多少检查、开多少药，医保就报多少），容易导致医疗机构为增加收入而过度检查、过度开药。而按人头付费则是医保部门根据医疗机构签约的参保人数，按固定标准预付费用，实行“超支不补、结余留用”原则。

2. 改革核心内容

付费标准动态调整：各市医保局根据“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，制定年度人头付费标准，并动态调整。

向老年、儿童患者倾斜：对收治老年人和儿童比例高的医疗机构，适当提高付费标准。

探索“按就诊人头点数付费”：引入年龄、就诊频次、疾病严重程度等调整系数，更精准分配医保资金。

3. 对农村居民的影响

我认为，这项改革将带来三大好处：

1. 减少不必要的检查：过去部分医院为创收，让患者反复做检查，现在按人头付费，医院会更注重合理诊疗。

2. 降低个人负担：医保预付制下，患者无需垫付高额费用，门诊报销更便捷。

3. 促进健康管理：医疗机构会更关注预防保健，而非单纯治病，例如加强高血压、糖尿病等慢性病管理。 珠海市某社区卫生服务中心试点按人头付费后，高血压患者复诊率下降20%，因医生更注重长期健康指导，而非频繁开药。

变化二：村卫生站迎来重大升级，农村看病更方便

1. 村卫生站可作“普通门诊选点”

过去，农村居民看门诊多需前往乡镇卫生院，但新规明确： 村卫生站纳入医保定点，村民可就近选择村医看诊。 合理分配村卫生站与乡镇卫生院的人头付费标准，避免资源分配不均。

2. 鼓励村医开展高血压、糖尿病管理

村卫生站可优先开展高血压、糖尿病等慢性病服务，并提供长期处方，减少患者频繁跑医院。

支持村医加入家庭医生团队，提供上门服务，尤其惠及行动不便的老年人。

3. 对村医的影响

我认为，此次改革将极大提升村医收入和服务积极性：按人头付费意味着村医服务人数越多，收入越高，而非依赖卖药赚钱。 家庭医生签约服务可额外获得医保支付，激励村医提供更优质的健康管理。 肇庆市某村卫生站试点改革后，村医月收入增加1500元，同时村民满意度提升30%。

变化三：门诊特定病种按“病种分值”付费，遏制“小病大治”

1. 什么是“按病种付费”？

对部分门诊特定病种（如糖尿病、冠心病），医保不再按项目报销，而是按病种分组设定固定支付标准，避免医院通过过度治疗增加收入。

2. 改革重点

加强病案管理：医疗机构需建立**门诊特定病种病历档案，规范诊疗行为。

严格执行“双通道”政策：确保患者能通过医院或药店购药，避免垄断。

3. 对慢性病患者的影响

我认为，这一改革将使慢性病患者受益最大，诊疗更规范，医院不能再随意增加不必要的检查或高价药。 报销更透明，患者可提前知晓某病种的医保支付标准，减少费用纠纷。 东莞市试点“糖尿病按病种付费”后，患者年均医疗支出降低12%，因医院减少了非必要检查。

医保改革将如何改变农村医疗？

此次广东医保改革的核心目标是：控费、提质、便民。其成功关键取决于三点：

1. 医保监管是否到位？需防范医疗机构为控制成本而推诿重症患者。

2. 村医能力能否跟上？需加强培训，确保村医能胜任慢性病管理。

3. 患者就医习惯能否改变？部分村民仍迷信大医院，需引导他们信任基层医疗。

给农村居民的建议：

1.优先选择村卫生站看小病，减少奔波。

2.签约家庭医生，享受长期健康管理。

3.关注医保政策，合理利用门诊报销。

2026年1月1日，新规正式实施，我们期待一个更高效、更普惠的农村医保体系！