痛风是由嘌呤代谢障碍和/或尿酸排泄减少引起的血尿酸增高并伴有关节、肾脏等器官损害的一组疾病。
痛风的病程大致可分为肿痛剧烈的急性发作期和无临床症状的临床缓解期。痛风治疗建议遵循“急先治其标、缓再治其本”的原则，科学合理用药。
急性发作期用药
在痛风急性发作期，首要问题是尽快控制关节炎症，缓解疼痛。所用的药物主要有秋水仙碱、非甾体抗炎药和类固醇药物。
秋水仙碱
秋水仙碱可降低白细胞活动及吞噬作用，减少乳酸形成，由此减少尿酸盐结晶的沉积，减轻炎症反应而起到止痛作用。
传统的秋水仙碱大剂量疗法副作用较大，现已逐渐被小剂量疗法（每次0.5mg，每日3次）所取代。
秋水仙碱的用药最佳时机是急性痛风发作后24小时内。在炎症及疼痛明显缓解，或患者出现较严重的消化道不良反应（如恶心、呕吐、腹泻等）时，应立即停用。
非甾体抗炎药
临床上常用的非甾体抗炎药包括环氧化酶-1抑制剂和环氧化酶-2抑制剂两种，如吲哚美辛、布洛芬、塞来昔布等。治疗成功关键不是选择何种非甾体抗炎药，而是取决于非甾体抗炎药的用药时机和剂量。通常来说，使用越早、剂量越足（起始2天剂量加倍），疗效就越明显。
目前，非甾体抗炎药已取代秋水仙碱成为控制痛风急性发作的一线药物，疗效确切，相对较安全。
类固醇药物
类固醇药物通常用于使用秋水仙碱和非甾体抗炎药治疗无效或不能耐受者。口服类固醇药物如泼尼松，每日20～30mg，3～4天后逐渐减量停药，还可使用注射类的类固醇药物如倍他米松磷酸钠注射液等。
中华医学会内分泌学分会组织专家共同制定的《高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识》，认为上述3种药物在痛风急性期治疗中具有同等作用。选择何种药物，应依照患者病情、既往对药物的反应、有无其他并发症、药物的疗效和安全性而定。
针对急性痛风性关节炎患者，推荐首先使用非甾体抗炎药；其次是使用类固醇药物，口服或局部关节腔注射；而秋水仙碱，因其有效剂量和中毒剂量过于接近而被作为第三选择。
针对重度、多关节受累或1～2个大关节受累的患者，可以考虑联合用药。联用的两种药物可均为全量，或根据情况其中一种药物全量，另一种药物用量减半。
推荐的联合用药方案有3种搭配方式：
●非甾体抗炎药+秋水仙碱；
●口服类固醇药物+秋水仙碱；
●关节内注射类固醇药物+秋水仙碱。
需特别提醒的是，不能用类固醇药物联合非甾体抗炎药，该方案对胃肠黏膜损害明显，容易导致消化道出血。
临床缓解期用药
如果患者血尿酸过高，那么即使没有引起疼痛等症状，也是需要治疗的。急性发作期患者在关节疼痛症状得到控制后的1～2周，也应开始降尿酸治疗。所用的药物主要有非布司他、别嘌醇等。
非布司他
非布司他为黄嘌呤氧化酶抑制剂，通过减少血清尿酸达到治疗效果。该药现作为降尿酸首选药，效果明显，且通过肝脏代谢，肾功能受损患者也可安全使用。
临床推荐使用片剂非布司他的起始剂量为40mg，每日1次。如果2周后血尿酸水平仍不低于6mg/dL，建议剂量增至80mg，每日1次。
非布司他是目前唯一一个治疗效果不受高脂饮食影响的痛风治疗药；但在服用该药的初期，可能会引起痛风的发作，这是因为血尿酸水平的改变会导致组织中沉积的尿酸盐释放入血。因此，建议服药初期同时服用非甾体抗炎药或秋水仙碱。
此外，在服用非布司他期间应注意多饮水，每日建议饮水3000ml以上，必要时补充碳酸氢钠，碱化尿液，防止尿酸结晶在排出过程中沉积。
别嘌醇
别嘌醇通过抑制黄嘌呤氧化酶，减少尿酸生成。该药成人使用片剂的初始剂量为1次50mg，每日1～2次，1周可递增50～100mg，至每日200～300mg，分2～3次服用。最大日服用剂量为600mg。如服用缓释片或缓释胶囊，用药剂量为1次250mg，每日1次，并遵医嘱复查，根据病情进展和尿酸检查结果酌情调整剂量。
需特别提醒的是，正在服用硫唑嘌呤、巯嘌呤或胆茶碱的患者禁止使用别嘌醇。
此外，促尿酸排泄药物也可在特定情况下用于降尿酸治疗。该类药物主要包括苯溴马隆、丙磺舒等。丙磺舒在肾脏功能轻度下降（肌酐清除率小于50mL/min）的情况下难以发挥降尿酸疗效，而苯溴马隆虽然对肾功能轻度下降者有效，但也存在着严重的肝毒性风险。因此，对于患有肾结石、尿酸性肾病等的人群，使用促尿酸排泄药物降尿酸并不适宜。同时，临床上也不推荐将促尿酸排泄药物作为降尿酸治疗的首选药物，只建议在患者使用其他降尿酸药物不耐受时考虑使用。
用药注意事项
急性发作期避免服用降尿酸药物
服用降尿酸药物显著降低血尿酸水平，易促使关节内痛风石表面溶解，释放不溶性尿酸盐结晶，被白细胞吞噬后释放炎性因子和水解酶，从而加重关节炎症或引起转移性痛风。
因此，在痛风急性发作期间，不宜加用降尿酸药物，而应该在疼痛症状完全缓解，急性发作结束之后再服用降尿酸药物。但是，如果患者之前已开始服用降尿酸药物，则应继续服用，不需要停药。
关注药物不良反应
为降低急性发作期用药引起的胃肠道出血风险，患者服药期间应绝对禁酒，必要时可加用抑酸剂、质子泵抑制剂和保护胃黏膜的药物。
调整饮食用药习惯
在痛风急性发作期，患者要注意休息，抬高患肢，避免外伤、受凉、劳累；要低嘌呤饮食，多饮水，并在医生指导下使用碳酸氢钠等碱化尿液；避免使用影响尿酸排泄的药物，如控制血糖（双胍类）、血压等的药物，这些药物会降低尿酸的排泄，痛风患者如需同时服用上述药物，应提前咨询医生。
（作者 湖北省黄冈市中心医院 王树平）
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